Teilnahmeerklärung

Ich wurde durch das Dokument „Informationen zur Teilnahmeerklärung und zur Datenschutzeinwilligung“ darüber informiert,

• welches die Inhalte der Besonderen Versorgung „Gesunder Werra-Meißner-Kreis“ sind, und dass die Teilnahme kostenlos und freiwillig ist.
• dass ich die Teilnahme an der besonderen Versorgung „Gesunder Werra-Meißner-Kreis“ jederzeit innerhalb von 4 Wochen zum Quartalsende ordentlich kündigen kann.
• dass ich meine Teilnahme bei Vorliegen eines wichtigen Grundes jederzeit kündigen kann. Ein wichtiger Grund liegt zum Beispiel bei einem Wohnortwechsel vor.

Mir ist bekannt, dass

• spezielle medizinische Leistungen der besonderen Versorgung „Gesunder Werra-Meißner-Kreis“ gem. § 140a SGB V, also Leistungen außerhalb der Regelversorgung, nur durch die teilnehmenden Leistungspartner erbracht werden.
• meine Teilnahme nach dem Absenden dieser Teilnahmeerklärung und der anschließenden Eintra-gungs-Bestätigung (via Klicken eines per Mail zugesendeten Links) beginnt und auf unbestimmte Zeit läuft. Die Teilnahmeerklärung kann von mir innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift gegenüber meiner Krankenkasse ohne An-gaben von Gründen widerrufen werden. Meine Teilnahme endet, ohne dass es einer Kündigung bedarf, mit dem Ende des besonderen Versorgungsvertrags zwischen meiner Krankenkasse und der Gesunder Werra-Meißner-Kreis GmbH. Ich werde hiervon unverzüglich unterrichtet.

Einwilligungserklärung zur Datenerhebung und -verarbeitung / Entbindung ärztliche Schweigepflicht

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